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PROPÓSITO DE LA CITA MÉDICA

RAZÓN DE LA VISITA

¿Cuál fue la fecha de su lesión?

En una escala del 1 al 10, ¿cuánto dolor siente ahora?

¿Qué tipo de dolor está experimentando?

EntumecimientoHormigueoDolor SordoDolor AgudoArdorRigidez

¿Dónde siente el dolor?

CabezaCuelloHombroEspaldaCinturaCaderaRodillaPiernaPie

HISTORIAL MÉDICO PREVIO

¿Recibió atención médica desde que comenzó el dolor?

¿Tiene médico primario?

¿Tiene seguro médico?

Nombre de su compañía de seguro médico (si aplica)

Condiciones médicas previas

HipertensiónProblemas del corazónDiabetes MellitusCoagulación de sangreTrastorno renalEnfermedades infecciosasProblemas de huesosEsguincesArtritisDolor de cuelloDolor de espaldaDolor de caderaDolor de piernasEspasmos/CalambresTos crónicaAsmaConvulsionesErupcionesVenas varicosasEstreñimientoProblemas de médula espinalProblemas de visión

¿Está tomando algún medicamento? Si sí, liste el nombre y propósito.

¿Se ha realizado alguna cirugía en el pasado? Si sí, indique el nombre o ubicación de la cirugía.

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Se me explicó que este proveedor médico no acepta seguro médico.
Se me explicó que no estoy obligado a ver a este proveedor médico y puedo ir a cualquier proveedor médico que desee.
La primera visita al consultorio no requiere dinero de mi bolsillo.
Reconozco que recibí consentimiento informado y el personal de salud me lo explicó.

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